FICHE – D’ADHESION

Province:__________________________

Commune:____________________________

Arrondissement: ___________________

N° d’identification: _______________

Joindre photo d’identité

FICHE – D’ADHESION

NOMS ET PRENOMS: __________________________________________________

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : __________________________________________

PROFESSION : ________________________________________________________

LIEU DE RÉSIDENCE : __________________________________________________

N° CARTE D’IDENTITÉ : _________________________________________________

BOITE POSTALE : ______________________________________________________

N° TELEPHONE : _______________________________________________________

ADRESSE E-MAIL : _____________________________________________________

QUALITÉ AU SEIN DE L’ASSOCIATION : __________________________________

DATE D’ADHÉSION A L’ASSOCIATION : __________________________________

Fait à Libreville, le ____ /_____ /______

SIGNATURE DE L’ADHERENT SIGNATURE DU PRESIDENT